법무법인 히포크라테스

2.

진료기록 열람 청구의 근거

<의료법 제21조 기록열람 등> :

• ① 환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록(추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 기록 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함)의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다. <신설 2016. 12. 20., 2018. 3. 27.>

의료인 등이 환자 측에 진료기록을 제공하지 않는 등 위 의료법을 위반한 경우에는 의료법 제90조에서 500만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있습니다.

5.

방사선검사결과지/심전도검사결과기록지

방사선검사결과지에는 MRI, CT, 초음파, X-ray 등의 판독 결과가, 심전도검사결과지에는 심장에 대한 심전도(ECG) 판독 결과가 기록되어 있습니다(홈페이지의 MRI/CT 판독 참조).

• 중환자실 기록(ICU record) 입원한 경우의 중환자실 기록은 일반 기록과 별도로 편철되는 경우가 많습니다.
• 퇴원기록(discharge record) 담당 의사가 입원한 환자의 진료 경과를 요약·정리 해 놓습니다.

2.

검토의 실제

진료기록을 작성하는 방법이나 내용은 병원, 진료 과 그리고 의사마다 다양합니다. 그러므로 치료과정의 전후 상황을 파악하는 것은 진료기록을 검토하는데 매우 중요한 일입니다. 예시된 경과기록, 진료기록 검토를 참조하시고 실제로 어떻게 진료의 경과를 파악하는 가 살펴보시기 바랍니다.

• 

  <예시 1 경과기록>

  01)경과기록

• 02)내과

• 03)남자/27세

• 04)진료일

• 05)의사 서명

• 06)S는 주관적(subjective) 증상을 의미하는데 문진을 통해 환자가 느끼는 증상을 말하고, O는 객관적(objective) 검사 소견을 의미합니다. 예시된 경과기록지에서는 7)이하에서 보는 바와 같이 크게 구별하지 않고 작성하고 있습니다.

• 07)의식상태가 혼미-->명료한 상태로 호전됨을 표시하였습니다.

• 08)청진기를 통해 규칙적인 심박동(RHB, regular heart beat)과 심잡음(m, murmur) 소견이 들리고 심잡음은 범수축기(pansystolic)에 해당한다는 의미입니다. c는 함께(with)의 뜻입니다. 범수축기 심잡음은 비정상적인 소견으로 심장 내에 있는 이첨판(승모판)이나 삼첨판의 역류를 의심할 수 있습니다. 예시된 경과 기록지에는 나와 있지 않지만 이러한 경우 심장에 대한 추가 검사가 이루어 져야 하는데 일차적으로 심전도(ECG)가 필요하고, 심초음파(cardic echo)도 할 필요가 있습니다. 예시된 경과기록지에는 뒤에서 보는 바와 같이 심초음파는 실시하였습니다.

• 09)동공반사(PLR, pupil light reflex)가 정상(intact)이라는 의미입니다. 환자가 처음에 혼미한 의식 상태였으므로( 7)참조 ) 뇌 조직 상태를 확인하기 위해 눈에 빛을 비추어 동공이 축소되는 것을 확인하였을 것입니다. <히포크라 의견> 따라서 진료 초기에 이 환자는 최소한 뇌 조직은 살아 있었다고 보아야 합니다. 실제로 이 환자는 2주 후에 뇌파 검사에서 뇌사 소견을 보였습니다. 법률적으로는 처음의 뇌 조직 상태와 2주 후의 뇌사 사이에서 의료기관의 진료상의 과실이 게재하였을 것인가가 큰 쟁점이 될 수 있을 것입니다. 뇌사에 이른 후 중환자실에서 인공 호흡기를 부착하는 등 치료를 한 달 정도 계속하였으나, 환자가 이미 뇌사에 이른 마당에 그 이후의 진료상의 과실이 있는가를 밝히려고 노력하는 것은 핵심을 파악하지 못한 태도라고 할 수 있습니다.

• 10)신체를 촉진한 결과 커진 장기가 없고(no organomegaly), 종괴가 만져지지 않으며(no palpable mass), 복부에 압통(눌렀을 때의 통증)이 없다(no abd. tenderness)는 의미로 정상 소견입니다.

• 11)소변량이 시간당 10cc 미만(정상 참고치 : 성인의 경우 하루 600-2000cc)이므로 핍뇨 상태를 의미합니다. 소변량이 지극히 적은 핍뇨 상태는 탈수, 신허탈, 신질환, 심부전에서 나타납니다. 이 환자에서는 우선 16)에서 처럼 급성 신부전(ARF)으로 접근하였습니다.

• 12)혈액 투석HD, hemodialysis)을 시행하기로 하였습니다. 환자가 핍뇨 상태에 있으므로 체내에 암모니아 축적 등의 요독 증상으로 혼수(coma) 상태에 빠질 위험이 있습니다. 대퇴 부위에 이중 관(dual lumen) 과 도관(cath)을 삽임 하였다는 뜻으로 보이고 혈액 투석을 시행하였습니다.

  

• 13)복부-골반 CT 소견(Abdominopelvic CT)을 말합니다. 구체적으로 우심부전으로 인한 간울혈(hepatic congestion due to right heart failure), 담낭 부종(Gall Bladder edema), 복수(Ascites)가 보인다는 뜻입니다. 논리적으로 우심부전이 있으면 간울혈이나 담낭 부종이 발생할 수 있고, 이어서 복수도 관찰 될 수 있습니다.

• 14)흉부 CT 소견(Chest CT)을 말합니다. 구체적으로 폐부종(Pulmonary edema)과 양측 흉강 삼출(bilateral pleural effusion)이 관찰된다는 의미입니다.
  <히포크라 의견>처음에 환자가 신체 검진 소견상 법수축기 심잡음이 청진되었고, 복부-골반 CT 소견상 우심부전으로 인한 간울혈이 관찰되었으므로 심장 질환에 대한 대처를 보다 적극적으로 하였어야 할 것입니다.

• 15)S&O를 토대로 평가, 접근(Assessment)이나 진단을 한다는 의미입니다.

• 16)환자의 현재 상태는 패혈성 쇽(Septic shock, 혈액 속에 균과 같은 미생물이 들어가 순환계에 변화가 초래되어 조직에 혈액 공급이 감소 되면 쇽에 이르게 됩니다), 급성 신부전(ARF, Acute Renal Failure), 간부전(Hepatic failure) 등의 다발성 장기 부전(MOF, Multiorgan failure)으로 평가할 수 있고, 우심부전을 배제 할 수는 없다(Rule Out RHF)는 뜻입니다. 예시된 경과 기록지에는 생략되어 있지만 혈액검사에서 백혈구수가 증가하는 등의 패혈증을 의심하는 소견이 있었을 것입니다.

• 17)치료계획(Plan)을 의미합니다.

• 18)감염내과(IFMD)에 의뢰(C, consult) 후에 19)의 항생제를 투여하자는 뜻입니다. 여기에서 C의 의미를 보면 상용 약자가 아님에도 자연스럽게 사용되고 있는데 같은 병원 의사들 사이에서는 이해하는 데 지장이 없고, 신속한 업무 처리에 도움이 될 수 있다는 점에서 이를 탓할 수만은 없습니다.

• 19)meropen은 베타 락탐계열, vibramycin은 테트라싸이클린(Tetracycline)계열의 항생제를 의미하는데 이 환자에서는 혈액배양 검사 결과가 나오기 전에 경험적으로 항생제를 사용해 보겠다는 뜻으로 보입니다. 전자는 패혈증을 후자는 가을철에 유행하는 질환을 염두에 둔 것으로 보입니다. 혈액배양 검사 결과가 나온 후에는 반드시 그 균주에 맞는 항생제를 사용하여야 하고, 이를 지키지 못한 경우 과실 있는 행위가 될 수 있습니다. 한편 torgocid는 오기로 보이고 이러한 경우 반드시 진료기록을 직접 작성한 의사를 상대로 어떤 약을 기재한 것인지를 확인하는 절차를 밟아 그 당시에 적절한 약제를 선택한 것인지를 검토하여야 할 것입니다.

• 20)심장초음파검사(echocardiography)를 의미합니다.

• 21)구혈률(EF, Ejection Fraction, 심장내의 확장기말 혈액 용적에 대한 1회 혈액 박출량의 비율)을 의미하는데 정상 참고치는 59-75%입니다. 이 환자에서는 구혈률이 정상범위에 있음을 알 수 있으며 나아가 좌심실 수축기능이 정상이라고 기록하고 있습니다(Normal Left Ventricular systolic function). 그에 반해 심한 페동맥 고혈암(severe Pul HTN, severe Pulmonary Hypertensio) 소견이 보인다고 기록하고 있습니다. 폐동맥고혈압의 원인은 다양한데 이 환자에서는 14)에서처럼 폐부종이 한 원인이 될 수도 있습니다.

• 22)레지던트 1년차

  

• 23)활력징후(V/S, Vital Sign)가 안정된 상태라는 뜻으로 구체적으로 체온(T, temperature), 맥박수(P, pulse rate), 호흡수(RR, Rspiratory Rate)가 정상 범위에 있음을 의미합니다.

• 24)여전히 청진기에서 심잡음이 들린다는 뜻입니다.
  <히포크라 의견> 현재까지만의 기록을 토대로 검토하면 진료 초기의 심잡음이 이틀 후에도 청진되고, 심장초음파검사에서 구혈률, 좌심실 기능은 정상 소견이 관찰되었으며, 우심부전으로 인한 간울혈까지 진단하고 있었음을 알 수 있습니다. 그렇다면 담당 의사로서는 삼첨판(우심방과 우심실 사이의 심장 판막)의 역류 등을 심장초음파를 통해 다시 확인하고, 삼첨판 자체의 물리적 이상은 없는가를 확인할 필요가 있었다고 볼 수 있습니다.

• 25)총비경구영양법(總非經口營養法, TPN, Total Parenteral Nutrition)을 시행한다는 의미입니다. 보통 구강으로 영양 섭취가 곤란한 환자 등에서 상대정맥 내로 삽입한 튜브를 통해 영양분을 주입하게 됩니다.

• 26)일반혈액검사(CBC, Complete Blood Count)에서 백혈구수 35000(정상 참고치 : 4500-11000), 혈색소 10.0(남자 정상 참고치 : 13.5-18.0), 혈소판 43K(정상 참고치 : 15-45K)이라는 의미입니다. 이 환자에서는 백혈구수가 증가해 있고 이 환자에서는 감염이나 패혈증과 관련 가능성이 높습니다. 그에 반해 혈색소는 감소해 있어 빈혈을 의심할 수 있습니다.

• 27)혈액응고검사에서 PT(Prothrombin Time,정상 참고치 : 12-14)와 PTT(Partial Thromboplastin Time, 정상 참고치 : 25-35)가 모두 증가되어 있습니다. 비타민 K 결핍이나 2·5·7·10 인자 결핍을 의심할 수 있습니다. 그러나 이 환자에서는 출혈이 크게 문제되지 않았습니다.

• 28)혈장이나 혈청내의 전해질(e', electrolyte) 검사 결과인데 순서대로 Na+, K+, Cl-, HCO3- 각각의 수치를 의미하고 정상범위에 있습니다.

• 29)신기능 검사에서 BUN(blood urea nitrogen, 정상 참고치 : 10-26)과 Cr(creatinine, 정상 참고치 : 0.7-1.4) 모두 증가 되어 있습니다. 이 환자에서는 심부전으로 인한 급성 신부전이나 vibramycin 투여 등 다양한 인자가 원인일 수 있습니다.

• 30)간기능 검사에서 OT(=GOT=AST, 정상 성인 참고치 : 8-35)와 PT(=GPT=ALT, 정상 성인 참고치 : 10-40) 모두 증가해 있고 특히 그 비율도 1.76(=81/46)로 증가해 있는데 여러 가지 원인이 있겠지만 이 환자에서는 간 울혈로 인한 간세포의 손상을 추정해 볼 수 있습니다.

• 31)패혈증(Sepsis)으로 평가(A, assessment)할 수 있는데, 그 원인은 밝히지 못했으며(Origin : unknown), 배양(Culture)결과를 확인하자는 의미입니다. 에시된 경과기록에서 R1 허준은 환자에 대하여 패혈증으로 평가를 하고 있으며 그 원인은 모른다고 기록하고 있습니다.
  <히포크라 의견> 그렇다면 인체에 치명적일 수 있는 패혈증의 원인을 되도록 빨리 파악하는 것은 무엇보다도 중요하며, 이 경우 의사로서는 병원에 따라 수일이 걸릴 수도 있는 혈액배양 검사 결과를 신속하게 확인하는 데 노력을 기울여야 할 것입니다.

• 32)중증의 패혈증과 간부전에 대하여 스테로이드(Steroid)약제의 사용·계획(P, Plan)을 의미합니다. 그러나 이러한 약제의 선택·주사는 특별히 근거가 있거나 치료 효과를 기대하고 하는 것은 아닙니다.

• 33)간염 바이러스 표지자를 확인한다는 의미입니다.

  

  <예시 2 진료기록부>

• 34)CC(Chief Complaint)는 주된 호소, 주소의 의미인데 이 환자는 복통(Abdominal pain)과 구토(vomiting)를 주로 호소하였습니다.

• 35)발병시기(O, Onset)는 2일(day) 전부터입니다.

• 36)현병력(PI, Present Illness)을 의미합니다.

• 37)상기 남자 환자는 2일 전부터 복부통증과 구토 증상 발생하여 금일 오후 7:00 경에 본원 응급실 내원

• 38)과거력(PH, Past History)j에서 당뇨(DM, Diabetes Mellitus), 결핵(Tbc, Tuberculosis), 고혈압(HTN, HET, Hypertension)은 없다(-)는 의미입니다.

• 39)가족력(FH, Family History)에서 특이 소견 없다(N-S, non-specific)는 뜻입니다.

• 40)문진(ROS, Review Of System)에서 기침(C, cough), 가래(S, sputum) 및 콧물(R, rhinorrhea)은 없고(-), 또한 식욕부진(A, anorexia), 오심(N, nausea), 설사(D, diarrhea) 및 변비(C, constipation) 없으나(-), 구토(V, vomiting)는 있다(+)는 의미입니다.

• 41)신체검진(PE, Physical Exam) 소견을 뜻합니다.

• 42)전신상태(G/A, general appearance)는 급성병색이라는 의미입니다.

• 43)머리, 눈, 귀, 코, 후두(head, eye, ear, nose, throat)의 신체검진 소견에서 머리크기 정상(normocephaly), 결막에 빈혈기 없음(not anemic conjunctiva), 공막에 황달기 없음(not icteric sclera), 좌우 편도선 비대 없음(palatine tonsialr hypertrophy -/-), 인두발적(pharyngeal injection) 없음(-)을 의미합니다.

• 44)흉부(chest) 신체검진에서 폐 청진시 나음 없는 깨끗한 호흡음(clear breath sound without rale)이 들리고, 심음 청진시 범수축기 잡음과 함께 규칙적인 심박동(regular heart beat with pansystolic murmur)이 들린다는 뜻입니다.

• 45)복부(Abdomen) 신체검진에서 시진시에 편평(flat)하고, 청진시에 장음이 정상이며(normoactive Bowel Sound), 촉진시에 압통(T, tenderness)/반발압통(RT, rebound tenderness) 없다는 의미입니다. 보통 눌렀을 때의 압통과 눌렀다가 뗄 때의 반발압통은 복막염을 시사합니다.

• 46)등과 사지(back & extremity)의 신체검진에서 늑골척추각 압통 없음(costovertebra angle tenderness)을 뜻하는데 늑골척추각에 압통이 있는 경우 신우신염이나 근골격계 이상을 시사합니다. 또한 함요부종(pitting edema, 눌렀을 때 자국이 남아 있는 부종)과 청색증(cyanosis)이 없다는 의미입니다.