법무법인 히포크라테스

"폐암 폐색전술 시술에 암보험금 지급해야" 대중화되지 않았지만 '넓은 의미의 수술'에 포함여지 충분 대법원, 보험사 승소 원심파기 폐암치료 중 아직 대중화되지 않은 폐색전술 시술을 받은 경우에도 암보험금을 지급받을 수 있다는 대법원판결이 나왔다. 이번 판결은 보편화 또는 표준화되지 않은 치료방법도 보험금을 받을 수 있는 ‘수술’에 해당될 수 있다고 본 것으로, 보험금 지급대상인 ‘수술’에 해당하는지 여부는 약관에 정해진 정의에 따라서 판단하는 것으로 국내에서 표준화된 치료방법인지 여부는 중요하지 않다는 점을 강조했다. (주)L보험회사와 1998년 보험계약을 맺은 노모(47)씨는 1999년 유방암 진단을 받고 2003년에는 유방암이 폐로 전이돼 일본에서 색전술 시술을 받았다. 2004년부터 2008년까지 19회에 걸쳐 색전술 시술을 받은 후 노씨는 보험회사에 보험금을 청구했고 보험회사는 노씨에게 1억1,400여만원의 보험금을 지급했다. 이후 2회에 걸쳐 추가로 폐색전술을 받은 노씨는 보험금 1,200만원의 지급을 추가청구했으나 돌연 보험회사 측은 입장을 바꿔 “폐색전술은 약관상 수술에 해당하지 않는다”며 보험금지급을 거절하고 이미 지급된 보험금을 부당이득으로 반환하라며 2008년12월 소송을 제기했다. 1·2심은 “폐색전술은 폐암치료에 있어 표준화된 치료가 아니고 소수 병원에서 실험적으로 시행되고 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 볼 수 없다”며 보험사 승소판결을 내렸다. 그러나 대법원은 이를 뒤집고 노씨의 손을 들어줬다. 대법원 민사1부(주심 민일영 대법관)는 L보험회사가 노씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송 상고심(2010다28208)에서 원고승소한 원심을 깨고 사건을 최근 광주고법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 “이 사건 보험계약약관 제5조에서는 암보험급여의 대상이 되는 수술을 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술받는 행위라고만 규정하고 있을 뿐 의료계에서 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고 피고는 유방암에서 전이된 폐암의 치료를 직접적인 목적으로 색전술을 받은 것이 분명하고 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지도 않으므로, 가는 관을 대동맥에 삽입해 약물 등을 주입하는 색전술도 넒은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다”고 설명했다. 재판부는 따라서 “이 사건 보험상품을 개발해 판매한 원고는 일본 소재 병원에 직접 피고의 치료내용을 확인한 후 3년3개월 동안 19회에 걸쳐 합계 1억1,400만원의 암수술급여금을 지급해왔으므로 피고가 받은 폐색전술은 약관 제5조의 수술에 해당한다”며 “원심이 폐색전술이 약관상 수술에 해당하지 않는다고 본 것은 위법하다”고 판단했다. 정수정 기자 suall@lawtimes.co.kr / 법률신문