"기준 위반 약제비라도 환자 부담금 환수 위법"
관리자
"기준 위반 약제비라도 환자 부담금 환수 위법"
서울서부지법 판결…"공단 부담금만 진료비 상계처리"
서울서부지방법원은 공단이 요양급여기준을 초과한 원외처방전을 발행한 의료기관으로부터 약제비를 환수한 것은 정당하다고 판결했다. 그러나 약제비 중 환자 본인부담금은 공단이 환수할 수 없다고 결론 내렸다.
메디게이트뉴스는 25일 서울서부지방법원 민사 13부(부장판사 박희승)가 지난 19일 서울아산병원이 건강보험공단을 상대로 청구한 진료비 지급 민사소송 판결문을 입수했다.
서울서부지방법원은 당시 공단이 명지병원에서 환수한 4억 4천여만원(공단 추계 4억 7천여만원) 중 1억 4천여만원, 울산대병원 4억여원(공단 추계 2억여원) 중 4천여만원, 한양대병원 6억 5천여만원(공단 추계 6억여원) 중 1억 3천여만원, 광명의료재단 4억 3천여만원(공단 추계 4억여원) 중 1억 1천여만원, 백제병원 4천여원(공단 추계 3천여만원) 중 5백여만원을 되돌려주라고 선고한 바 있다.
이와 함께 서울아산병원 28억여원(공단 추계 26억 8천여만원) 중 6억 5백여만원, 인제대 백병원 13억 1천여만원(공단 추계 12억 6천여만원) 중 2억 6천여만원의 환수 처분 역시 취소한다고 판결했다.
서울서부지법 판결문에 따르면 공단이 2001년 11월부터 2008년 11월까지 서울아산병원이 요양급여기준을 초과해 원외처방전을 발행했다는 이유로 진료비를 지급하지 않은 액수는 총 26억 7750만원이다.
이중 공단 부담금이 20억 7221만원, 환자 본인부담금이 6억 529만원.
재판부는 판결문을 통해 "의료기관은 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서, 정당행위에 해당한다는 등의 특별한 사정을 입증하지 않는 한 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행하는 위법행위로 인해 공단에 손해를 가했다고 할 것"이라고 환기시켰다.
공단이 요양급여기준을 초과한 약제비에 대해서는 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 상계처리할 수 있다는 것이다.
다만 재판부는 전체 약제비에서 공단이 상계처리할 수 있는 금액을 공단 부담금으로 한정했다.
재판부는 "원고의 요양급여기준 위반 불법행위로 인해 공단이 불필요한 약제비로 20억 7750만원을 지출했다"면서 "이 금액 상당이 공단이 입은 손해배상금액"이라고 못 박았다.
재판부는 공단이 환자 본인부담금 6억 529만원도 징수해 가입자들에게 지체 없이 지급할 의무가 있고, 이 역시 공단의 손해로 볼 수 있기 때문에 진료비에서 상계해야 한다고 주장한 것에 대해서는 수용하지 않았다.
재판부는 "환자 본인부담금은 공단이 직접 지출한 것도 아니어서 공단의 손해로 볼 수 없음이 분명하다"고 판결했다.
특히 재판부는 "공단에 대해 현행 법 규정에 명시되지 않은 징수, 삭감 혹은 사무관리자의 지위에 의한 지급거부권을 인정하는 것은 가입자의 권리만을 지나치게 보호하고 의료기관의 이익을 과도하게 침해하는 것이어서 허용할 수 없다"고 밝혔다.
서울서부지방법원은 서울아산병원 뿐만 아니라 명지병원과 울산대병원, 한양대병원, 광명의료재단, 백제병원, 인제대 백병원 등이 공단을 상대로 청구한 원외처방약제비 환수액 반환소송에 대해서도 유사한 취지의 판결을 선고했다.
안창욱 기자 (dha826@medigatenews.com)