보험금 미 지급 사항
강지언
2008년 5월 보험가입후 2010년 8월 정형외과적 수술을 받았습니다.
병명 : 양측 슬관절 내반 변형
수술명 : 양측 경골 상부 절골술, 금속 고정술, 골 이식술
질병 코드 : M21,16
(한국 표준질병사인분류 참조 - 근육골격계통/관절병증/관절증 /양쪽
성 원발성 엉덩관절증)
여러 자각 증상이 있었으나 보험사측에서 내반 변형된 오형 다리를 교정하는
미용 목적의 교정수술로만 보고 있습니다. 임산부도 질병코드가 있다고 질병
으로 인정하지 않고 있습니다. 수술비용이 일반으로 처리된것을 의심하고 성
형으로 간주 수술전 외과적 진단 내용(관절에대해)이 없어 질병으로 처리되기
힘들다고 합니다. 전 사례가 몇건이 있었으나 지급된 바가 없어 지급처리하기
힘들다고 합니다. 타 보험사 와 비교 지급처리된 사례들이 많아 정상적으로 처
리될수 있다고 의심 안했는데 보험사들끼리도 다르게 처리되는지궁금합니다.
아래는 보험사 처리내용입니다.
(답변내용)
1. 심평원의 확인 결과 O형 다리의 경우 단계별로 증세가 심할 경우에 급여처
리가 가능하다고 하였으나, 본건은 100 % 비급여 처리가 된점.
2. 주치의 또한 소견서를 통하여 질병으로 인해 진행한 치료목적의 수술이라
고 진술은 하였으나, 그 발병시기는 알 수 없으며, 급한 수술은 아니었다고 진
술하는 점.
3. 당사의 의료자문 결과 신청인의 경골의 휨이 8mm로 경미하였고, 이 정도
로 인해 관절염 등과 같은 병적 증상이 발생된다고 보기 어려우므로 본 수술
은 미용을 위한 수술이었을 가능성이 높은 점 등을 들어 본 건의 경우 추가적
인 조사 없이 보험금의 지급여부를 결정하기는 어려움이 있다고 사료됩니다.
1. 다리사이가 10cm이상 벌어지거나 50대이상의 퇴행성 관절염증상이 동반되
어야 보험적용이 된다고 알고 있습니다. 저는 8cm라 보험적용이 안되는걸로
알고 있습니다.
2.질병으로 진행한 수술이라고 의사가 진술했으면 병을 더이상 키울 필요가 없
어 진단확인 후 수술 절차를 밟은것이고 7~8cm이상 벌어졌을때 차후 다른 질
병에 영향을 줄수 있어 수술을 생각해야한다고 알고 있습니다.
3. 다리 사이가 8cm벌어졌고 8mm의 골 이식을 진행한걸 로 알고 있는데 주
치의의 수술진행에 8mm가 경미하다고 판단하는건 어떤기준인지 궁금하고
보험사의 주관적 견해가 아닌가 합니다.
여러 타보험사들이 질병으로 간주 보험금이 지급되었는데 제가 가입한 보험사
만 해당이 안된다는건 인정할수 없으며 이로써 보험 가입자 입장으로 두번 상
처받는 경우가 아닌가 합니다.