[답변] 보험금 미 지급 사항
관리자
다툼이 있을 수 있는 부분이기는 하지만 보험사측에서 지급거부 입장을 변경하지 않을 경우에는, 예상 보험금을 고려하여 재판을 통해 해결하는 것도 고려하시기 바랍니다(물론 그 전에 최대한 보험사를 설득해 보는 것도 좋겠습니다)...
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강지언님의 글입니다.
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> 2008년 5월 보험가입후 2010년 8월 정형외과적 수술을 받았습니다.
> 병명 : 양측 슬관절 내반 변형
> 수술명 : 양측 경골 상부 절골술, 금속 고정술, 골 이식술
> 질병 코드 : M21,16
> (한국 표준질병사인분류 참조 - 근육골격계통/관절병증/관절증 /양쪽
> 성 원발성 엉덩관절증)
>
> 여러 자각 증상이 있었으나 보험사측에서 내반 변형된 오형 다리를 교정하는
> 미용 목적의 교정수술로만 보고 있습니다. 임산부도 질병코드가 있다고 질병
> 으로 인정하지 않고 있습니다. 수술비용이 일반으로 처리된것을 의심하고 성
> 형으로 간주 수술전 외과적 진단 내용(관절에대해)이 없어 질병으로 처리되기
> 힘들다고 합니다. 전 사례가 몇건이 있었으나 지급된 바가 없어 지급처리하기
> 힘들다고 합니다. 타 보험사 와 비교 지급처리된 사례들이 많아 정상적으로 처
> 리될수 있다고 의심 안했는데 보험사들끼리도 다르게 처리되는지궁금합니다.
>
>
> 아래는 보험사 처리내용입니다.
>
> (답변내용)
> 1. 심평원의 확인 결과 O형 다리의 경우 단계별로 증세가 심할 경우에 급여처
> 리가 가능하다고 하였으나, 본건은 100 % 비급여 처리가 된점.
>
> 2. 주치의 또한 소견서를 통하여 질병으로 인해 진행한 치료목적의 수술이라
> 고 진술은 하였으나, 그 발병시기는 알 수 없으며, 급한 수술은 아니었다고 진
> 술하는 점.
>
> 3. 당사의 의료자문 결과 신청인의 경골의 휨이 8mm로 경미하였고, 이 정도
> 로 인해 관절염 등과 같은 병적 증상이 발생된다고 보기 어려우므로 본 수술
> 은 미용을 위한 수술이었을 가능성이 높은 점 등을 들어 본 건의 경우 추가적
> 인 조사 없이 보험금의 지급여부를 결정하기는 어려움이 있다고 사료됩니다.
>
>
> 1. 다리사이가 10cm이상 벌어지거나 50대이상의 퇴행성 관절염증상이 동반되
> 어야 보험적용이 된다고 알고 있습니다. 저는 8cm라 보험적용이 안되는걸로
> 알고 있습니다.
>
> 2.질병으로 진행한 수술이라고 의사가 진술했으면 병을 더이상 키울 필요가 없
> 어 진단확인 후 수술 절차를 밟은것이고 7~8cm이상 벌어졌을때 차후 다른 질
> 병에 영향을 줄수 있어 수술을 생각해야한다고 알고 있습니다.
>
> 3. 다리 사이가 8cm벌어졌고 8mm의 골 이식을 진행한걸 로 알고 있는데 주
> 치의의 수술진행에 8mm가 경미하다고 판단하는건 어떤기준인지 궁금하고
> 보험사의 주관적 견해가 아닌가 합니다.
>
> 여러 타보험사들이 질병으로 간주 보험금이 지급되었는데 제가 가입한 보험사
> 만 해당이 안된다는건 인정할수 없으며 이로써 보험 가입자 입장으로 두번 상
> 처받는 경우가 아닌가 합니다.
>
>