간단한 정형외과 수술 후 의식변화 및 다발성 장기 부전
민정은
->개략적인 사건경위
: 평소 고혈압, 당뇨 등의 지병 없는 79세 여성으로서 목욕탕에서 미끄러져 넘어지면서 왼 손을 짚어 왼쪽 손목 요,척골 골절 진단 받고 내,외 핀 고정술 후 입원 치료 받던 중 입원 후 3일 만에 갑작스러운 의식 변화가 생겼으나 병원의 방치로 인해 상태가 악화되어 신경외사 의사가 근처 경상대학병원으로 전원 보냄(대학병원에서 산재성혈관내응고증, 급성신부전증, 급성간부전증, 의식변화,혈색소수치저하 등의 다발성 장기부전의 증상으로 보여 현재 인공호흡기 및 혈액투석 치료 중임)
( 2011.01.26. )
- 동네 목욕탕에서 미끄러져 넘어지면서 왼쪽 손목을 짚어, 왼쪽 손목 골절(요골 및 척골)을 입음
- 진주의 고려병원을 내원하여 응급실을 통해 정형외과 진료 후 입원하여 내,외 핀 고정술 시행함.
- 수술 후 2일 동안 항생제 등의 치료를 진행 함.
( 2011.01.28. )
- 오전 7시경 간호사가 x-ray촬영을 위해 환자를 데리러 왔으나 의식이 이상하며 편측으로 마비가 온 것을 발견함.(간호 기록상에는 환자의 의식 변화가 있음만 기록되어 있고, 주치의나 당직 의사에게 알린 것에 대해서는 전혀 언급이 없음)
- 갑작스러운 의식변화 및 편측 마비 증상이 있는 환자여서 외상으로 인한 지연성 뇌출혈 또는 뇌경색 등을 의심할 수 있는 상황이었으나 병원 측에서는 아무런 처치를 하지 않음. (간단한 혈액 검사 조차도 시행하지 않음)
- 동일 오전 10시 40분부터 보호자에게 전혀 상의 없이 담당내과 의사 임의로 2개의 전혈구 수혈을 시작하였으나 1개를 다 맞고 2개째를 맞던 도중 환자가 어지럽다고 호소하여 2번째 혈액은 반만 맞음.
- 내과 담당의는 보호자에게 사전에 환자에게 왜 수혈이 필요하며 또한 환자가 수혈을 받을 것이라는 설명을 전혀 하지 않았고 심지어 보호자가 옆에 있었음에도 불구하고 수혈동의서도 받지 않았음.
- 수혈 후 환자가 한 차례 구토를 한 사실에 대해 환자의 손녀가 간호사에게 알렸으나 간호기록지에 작성되어 있지 않았으며, 이에 대한 담당의의 아무런 처치도 없었음.
- 오전 7시에 환자의 최초 의식변화가 있고 나서 8시간 30분 후인 오후 3시 30분에 MRI 처방이 났으나 환자가 움직여서 못 찍는다는 식으로 보호자에게 설명 함.(의료기록에는 보호자가 MRI를 거부한 것처럼 되어 있으나, 병원측에서 환자가 움직이기 때문에 MRI를 못 찍는 것이라고 보호자에게 계속적으로 설명하여 보호자가 단념한 것임, 또한 의식 변화는 응급 증상이며, MRI가 진단 및 감별 진단을 위해 칠요한 검사라면 주사용 수면제를 사용 해서라도 진행 해야하는 검사임)
- 이 후 다음 날 까지 아무런 처치를 하지 않고 병실에서 방치 함.
( 2011.01.29. )
- 오전 8시 30분경 갑자기 상태가 안 좋아 졌다며 산소치료 하는 동시에 중환자실로 환자를 옮김.
- 오전 10시 30분경 보호자에게 갑자기 환자 상태가 나빠졌다며 담당의가 대학 병원으로의 전원을 권유하여 전원 감. (갑작스러운 의식변화 및 상태가 나빠진 이유에 대해서 보호자에게 아무런 설명도 하지 않음)
- 경상대학교 응급센터로 전원하여 곧바로 실시한 검사상에서 신장기능 수치(BUN,creatinine), 간 기능 수치(GOT,GPT) 상승, amylase상승 등의 검사 결과를 보임.
- 초기에 병원 의사는 수혈에 의한 부작용을 의심하였다고 하였으나 수혈 부작용의 전형적인 증상이 발열 등의 증상이 없는 것으로 미루어 보아 고려 병원에서 사용한 약물에 의한 부작용일 수도 있다는 설명을 함.
- 경상대학교 병원 입원 후 현재까지 중환자실에서 기관 삽관 및 입공호흡기 치료, 혈액투석 치료를 하고 있음.
=> 사건의 쟁점
1) 평소 의식이 명료하고 단독보행이 가능하며, 건강상의 특이한 문제가 없던 환자가 간단한 정형외과 수술 후 입원 치료 중 갑작스러운 의식 변화를 보이며 다발성 장기 부전의 증상을 보임.
2) 보호자의 동의 없이 담당 내과 의사가 마음대로 수혈을 진행 하였으며 어지러움 및 구토 등의 부작용이 있음에도 기록에 남겨지지 않고 그에 대한 아무런 처치를 하지 않는 등 환자를 방치 함.(또한 갑작스러운 혈색소 수치 저하의 이유에 대해서는 아무런 검사나 원인규명을 하지 않음)
3) 초기 의식변화 후 MRI 시도를 제외하고는 병원에서 아무런 처치를 하지 않음.
4) MRI를 마치 보호자가 거부한 것처럼 의료진 임의대로 의료 기록을 작성해 놓았으며, 보호자가 확보한 1월 28일 의사기록에는 심지어 내용을 추가 삽입하여 작성한 흔적까지 있음.
5) 고려병원에서 해결이 불가능할 문제였으면 처음부터 대학 병원으로의 전원을 하였어야 하나, 만 한루를 넘게 아무런 처치를 하지 않고 방치하여 환자의 상태가 더욱 나빠졌음.
(의식변화가 있었음에도 심지어 간단한 혈액검사 조차로 시행하지 않았음)
6) 보호자에게 환자의 상태가 나빠진 이유나 경과 등에 대해 자세히 설명하지 않고 의사의 임의대로 무조건 전원을 보냄.