약물투여에 의한 구리한양대병원 의료사고
김기남
구리한양대병원 의료사고와 사고의 주원인을 감추는 소비자원의 결정
1. 아버지 뇌출혈로 입원
아버지께서 2012년 3월 4일 뇌출혈로 구리한양대병원에 입원하였는데 뇌출혈이 있었을 뿐 말씀도 하시고 아주 소량이지만 식사도 하시며 걸어 다니시는 등 모두 정상이었습니다. 담당의사도 운 좋게 출혈부위가 위험한 곳을 벗어나서 한 달 좀 넘게 있으면 완쾌될 것이라 하였습니다.
2. 의료사고
2012년 3월 8일 아랫배에 대동맥이 부어있음을 발견하고 병원에서 대동맥이 더 이상 붓지 않게 한다며 기존의 머리의 피를 녹이는 약물에다 혈압을 낮추는 약물을 함께 투여하였는데 아버지의 몸이 파랗게 변하고 고열과 극도의 오한 등 이상증세가 점차로 발생하였습니다.
2012년 3월 10일 아버지께서는 의식이 혼미해지고 호흡이 거칠어지다 11일 새벽 수 분간 숨이 끊어져 응급조치 후 중환자실로 이동하였습니다. 이 후 8일 정도 중환자실에 있었는데 이때 아버지의 두 손 두 발을 많이 움직인다는 이유로 묶어놓은 상태였습니다. 다른 검사는 많이 하면서도 주치의는 약물에 대한 설명을 하지도 않았고 약물이 이상증세의 원인이 아니라며 약물 주사에 대한 아무런 조치를 취하지 않으면서 3월 16일 기관절개수술을 하였고 지속적으로 혈압을 떨어뜨려 3월 18일에는 혈압이 68~40까지 나왔는데 그때서야 주사에서 알약으로 교체하였습니다.
뇌출혈 이외 정상이었던 아버지에게는 심각한 신체적 정신적 장애를 입었는데 투병 중 2013년 4월 11일 사망하였습니다.
3. 한국소비자원에 피해구제신청
이 사건에 대해 2012년 12월 7일 한국소비자원에 피해구제신청을 하였습니다.
사건 담당자인 권선화 대리와 세 차례 통화하였는데, 2013년 2월 1일 권대리는 먼저 의사의 치료상 주의의무 위반이 인정된다고 하면서 뇌출혈 관련 약물 투여로 전해질이 부족(뇌출혈 치료약-> 전해질 부족-> 호흡장애-> 뇌병변 장애)하게 되었다는 장문의 자문내용을 읽어주었습니다. 한편 신청인인 말한 혈압강하제(결정문의 페르디핀)와 사고와는 무관하다고 하였습니다.
위 사항에 대해 수용하기 어려워 신청인은 조정 자체를 거부하였다가 아버지께서 돌아가시고 나서 다시 조정을 신청하여 2013년 6월 19일 결정서를 받았습니다.
4. 소비자원 분쟁조정회의 결정서
이 결정서는 한마디로 혈압강하제인 페르디핀의 부작용에 의하여 사고가 발생했다는 것을 은폐하기 위한 것입니다.
➀신경외과 전문위원은 Cerol, 페르디핀에 대해서는 부작용에 대해서 설명하고 국내의 많은 병원에서 사용한다고만 할 뿐 이 약물의 부작용으로 인한 사고발생 여부에 대해서는 검토하지 않으면서 호흡곤란의 추정 원인으로 뇌출혈 급성기에 많이 관찰되는 객담양의 증가 및 경도의 폐부종 등이 원인이라고 합니다. 그러나 중환자실로 이동 후 곧바로 그리고 여러 차례 뇌를 ct 촬영하였지만 뇌출혈에는 이상이 없다고 하였고 또한 아버지께서 폐부종이 있다는 검진결과는 들어보지 못했습니다.
②신장내과 전문위원은 기존의 뇌출혈, 고령 및 전해질 불균형 등으로 인해 고나트륨혈증이 오면서 정신 상태의 불안정을 가져온 것으로 사료된다고 합니다.
③외과 전문의원은 페르디핀을 투여한 것은 뇌압 감소나 출혈증가를 예방하기 위한 조치라 하고, 호흡곤란의 추정원인으로 뇌출혈이 있는 상태에서 고나트륨혈증이 동반되어 호흡기능의 일시적 저하가 왔다고 합니다.
모두 페르디핀(혈압강하제)의 부작용으로 인한 사고발생에 대한 검토는 피해갑니다.
④그러나 인터넷 검색을 하여보니 cerol과 페르디핀은 아버지에게 발생한 이상증세와 정확히 일치하는 부작용을 가지고 있습니다.
a. cerol은 삼투성 이뇨제로서 뇌압 상승을 막기 위해 사용하는데 고령자는 생리기능이 저하되어 있는 경우가 많으므로 이 약의 투여시에는 수분ㆍ전해질 이상에 유의하며 신중히 투여해야 한다고 설명합니다.
b. 페르디핀은 혈압강하제로서 고혈압의 구급처치로서 사용하는데 그 이상반응은 마비성 장폐색증, 저산소혈증, 폐수종, 호흡곤란, 협심증, 혈소판 감소 등이 있고 다른 혈압강하제와 같이 투여될 때는 혈압강하작용이 증강될 수 있다고 설명합니다.
c. 그러므로 cerol의 부작용에 의해 전해질 부족 그리고 페르디핀의 부작용에 의해 저산소혈증, 호흡곤란 등이 발생하였음을 쉽게 알 수 있습니다. 의사는 약물 부작용으로 이상반응이 나타났을 때 이 약물의 투여를 중지하는 등 적절한 조치를 취하였어야 하는데 신청인의 약물부작용 주장을 부정하며 기관절개수술을 하여 목으로 산소를 공급하고 계속 약물을 투여함으로써 아버지께 심각한 장애를 입혔습니다.
d. 약물투여 후 아버지 몸이 파랗게 변했었을 때 주치의는 약물부작용인 것 같은데 몸 색깔이 돌아와서 괜찮다고 하였는데, 결정서에는 간호일지상 검진한 결과 청색증은 없었다고 기재되어 있다고 합니다. 청색증은 혈중 산소 농도가 떨어질 때 피부나 점막이 푸른색을 띠는 증상인데 아버지께서 산소가 부족해 호흡곤란이 일어나기 전에 몸에 산소가 부족하다는 증상이 나타났음에도 제대로 검진하지 못하여 적절한 조치를 취하지 못하였습니다.
5. 조정거부
의사가 Cerol, 페르디핀을 투여했을 때 발생하는 부작용에 대해 모를 리가 없을 것인데 신청인이 그렇게도 약물부작용을 제기했는데도 원인이 아니라고 하며 8일간 아버지 손발을 묶어놓고 계속하여 약물을 투여하여 혈압을 68~40까지 떨어뜨려 아버지에게 심각한 장애를 가한 것에 대한 해명과 책임을 묻고 싶습니다.
소비자원의 결정서는 의사의 책임을 경감하기 위하여 각 전문위원의 자문을 짜깁기식으로 종합하여 최소한으로 고나트륨혈증 처치에 대해서만 과실을 인정하고 혈압강하제인 페르디핀의 부작용에 대한 검토는 피해가면서 의사의 적절한 처치가 있었다고 결론을 내린 것으로서 신청인은 이 결정서를 도저히 받아들일 수 없습니다.
인터넷에서 cerol과 페르디핀에 대해서 검색한 내용 중에서 요약한 것입니다.
cerol
1.삼투성 이뇨제
2.효능/효과: 뇌압 상승을 막기 위해 사용
(1) 두개내압항진, 두개부종
(2) 두개내압항진, 두개부종 개선에 의하여 다음 질환의 의식장애, 신경장애, 자각증상의 개선 : 뇌경색(뇌혈전, 뇌색전증), 뇌내출혈, 두부외상, 지주막하출혈, 뇌종양, 뇌수막염
3. 주의사항: 고령자는 생리기능이 저하되어 있는 경우가 많으므로 이 약의 투여시에는 수분ㆍ전해질 이상에 유의하며 신중히 투여한다.
페르디핀
1. 혈압강하제
2. 효능/효과: 수술시 이상 고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압증
3.이상반응 (1) 중대한 이상반응 마비성 장폐색증 저산소혈증 폐수종, 호흡곤란, 협심증 혈소판 감소, 간기능 장애
9. 고령자에 대한 투여 고령자에 사용할 때는 저용량(예를 들면 0.5㎍/㎏/분으로 점적정주)부터 투여를 시작하고 경과를 충분히 관찰하면서 신중히 투여한다(고령자에서는 생리기능(간기능, 신기능 등)이 저하되어 있을 가능성이 높다).