[답변] 이럴땐 어떻게 해야하나요
박호균 변호사
처음에 불확실 했던 병명이 여러 검사를 통해 명확해진 차원이라면 정정행위 자체가 문제가 될 수는 없습니다. 그러나 별다른 변동사항이 없음에도 일방적으로 보험가입자에게 불리한 내용의 병명으로 수정하고, 수정한 내용이 현재 객관적 상황과 일치하지 않는다면 허위기재로서 형사처벌이 문제가 될 수 있습니다.
상세불명의 수두증을 선천성 수두증으로 바꾸어 기재하였다면 선천성이라는 용어를 사용하기 위한 기준이 있어야 하고, 만성경막하출혈을 외상성경막하출혈로 바꾸어 기재하였다면 외상의 원인과 만성이 아닌 이유가 밝혀져야 할 것 같습니다.
당사자와 보험사간에 진단명에 대한 의견이 달라 보험금 지급이 거절되는 상황이라면, 부득이 소송을 통해 해결할 수밖에 없습니다.
병원 측의 수술기록, 경과기록 등의 진료기록/소견서 및 진단서와 보험사와 체결할 당시의 보험 약관을 검토하면, 보험금 청구 가능여부를 파악할 수 있습니다.
감사합니다.
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최소영님의 글입니다.
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> 의료사고는 아닙니다. 부모가불참한 상태에서 바뀐 진단명때문에어이가없어서올립니다. 내용은이렇습니다 .
> 조카가 남아로현재는17개월 수술당시9개월, 11개월이며 침대에서의2번낙상과 3군데정도의놀이방전전후 감기증세로한달가량 소아과에내원하였으나 별차도없이 급격히머리가커져서 소아과의사의 소견서로일산병원에내원하여 CT,MRI,RI 검사후 수술을받았습니다. 당시 진단명은 상세불명의수두증G919 이었고 그후한달보름만에 재활치료목적으로입원하여 CT,촬영후수술부위에 피가고여있어서 재수술을받아현재는 퇴원후재활치료중입니다. 2차수술시진단명은 만성경막하출혈1620A 이었습니다. 아이엄마가 들어놓은보험이 있어서 구비한모든서류를 접수하려하니 부모의위임장이있어야 된다기에 병원방문시참석하겠다하니 그럼접수불가라해서 어쩔수없이 위임장을해준후 사용용도을알아보니차트와서류보는정도라하여안심하였는데 보험사가몇번병원방문하여소견서및의사을만나기에마지막날같이가자하니이미혼자방문하여2번째진단서에의사가직접볼펜으로긋고진단명과코드번호까지다시써주었답니다.여기서이해되지않는부분은이겁니다.
> 1.부모불참하에보험사에게이미발부한진단서에볼펜으로긋고진단명,코드번호다시쓸수있는것입니까
> (상세불명의수두증G919에서~선천성수두증Q039, 만성경막하출혈1620A에서 ~ 외상성만성경막하출혈S0650 )
> 2.1번항을의사는기억이나질않는다하고보험사는보여줄수없다한다합니다
> 3. 보험사가제시한코드책자와진단서상의코드가불일치해서코드책자의코드와일치하게써달라하여선천성수두증이된다합니다.
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> 출생당시 산부인과에서 선천성대사이상검사을 받았기에 검사결과보고서및진단서와 소아과의사의소견서 인천길병원신경계의사의소견서을 제출하였으나 눈길조차주질않았으며 선천성이라는이유조차납득될수있는설명을명쾌히해주질않았읍니다. 정말이해가되질않아서 답답한맘에 두서없이올립니다. 앞으로 소송을해야하는지 빠른답변부탁합니다
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