[답변] 의료보험 적용에 관한 문의입니다.
고민정 팀장
임상 현실과 정책적인 부분에 혼선이 있는 경우로 보이는데요, 그 동안의 진료비를 누가 부담할 것인가 하는 부분에 대해서는 병원 측과 환자 측의 분쟁이 될 수도 있고, 병원 측과 공단 측의 분쟁이 될 수도 있습니다...
위 분쟁에 대해 어느 쪽의 입장이 타당한 것인지 하는 문제는, 정책적인 부분이 개입되어 있어, 답변이 곤란한 사항으로 평가됩니다...
향후에 반드시 필요한 약물인데도 보험 적용이 되지 않을 경우(그런 경우도 왕왕 있습니다), 질문자 측으로서는 큰 부담이 될 수밖에 없는데요, 현행 법령 하에서 정말 불가한 것인지 병원 측의 도움을 받아 심평원이나 공단에 정식 민원 형태로 구체적인 의견을 구할 필요가 있을 것으로 보입니다...
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김석훈님의 글입니다.
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> 안녕하십니까?
> 의료사고라고까지는 아니겠지만 병원의 과실 여부에 관해 문의 드리고 싶습니다
> 간단히 설명을 드리자면...
> 의료보험의 적용을 받을려면 먼저 검사를 해서 결과가 타당해야 하고 그 결과를 공단에 보내고 의료보험 적용 신청을 해야 적용이 되는 경우가 있는데요.
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> 가족중에 한분이 9개월전에 몸이 안좋아서 병원으로부터 처방을 받아 약국에서 약을 타 먹어 오고 있습니다.
>
> 그때 당시 병원에서 검사를 하자고 했지만 금전적인 이유로 당시에 검사를 못하고 한달 뒤에 검사를 하게 되었습니다.
> 병원에서는 검사 결과를 한달뒤에 공단에 제출 했겠죠.
> 지금까지 보험 적용을 받아서 약을 먹고 있었구요.
>
> 문제는 얼마전에 병원에서 연락이 왔습니다.
> 검사결과를 의료보험 적용 시기가 아닌 늦게 제출했으므로 공단에서 환자 부담금을 100%로 잡았으니 그동안에 차액을 환자에게 주라는겁니다.
> (그동안 한알당 3천원정도였는데 보험 적용 받아왔던 한알당 7천원정도를 계산해서 추가로 주라더군요)
>
> 말이 안되더군요. 공단에 연락을 해봤습니다.
> 공단에서는 공단에 처음 보험적용 신청시 검사 결과를 제출하지 않고 늦게 제출하면 부담금을 100%로 잡도록 되어 있으며 앞으로 그 약품에 대해서는 어떠한 경우라도 무조건 100%가 적용 된다는 복지부 고시가 있며 병원측과 얘기를 하라고만 합니다.
>
> 환자를 가지고 놀아도 정도가 있지요
> 엄연한 병원측에 착오로 그런경우가 아닌가 싶은데요
> 결과를 늦게 제출하면 100%로 잡힌다는걸 병원측에서 몰랐을까요?
> 복지부 고시에도 나와있고 이런경우가 첨은 아닐텐데요.
> 공단측에서도 병원측에 착오라고 하는데..
> 몰랐다면 그게 의사인가요? 병원 관계자는 먼가요?
> 알면서 그랬다면 환자를 가지고 논게 아닐까?
> 그것도 9개월이 지난 지금에 와서야 환자에게 알리다니요.
> 더 큰 문제는 병원의 과실로 인해 환자는 앞으로 그 약에 대해서는 보험을 제대로 받지 못하게 되었다는겁니다.
> 병원에서 검사결과를 제출하고 공단에 신청만 했었어도 그동안의 차액을 환자에서 전가 시킬필요도 없었을테고 앞으로도 환자는 보험을 제대로 받을수 있는건데요. 그 약을 당장 먹지 않으면 죽는것도 아니었는데 말입니다.
> 현재 그 약을 대체 할 수 있는 약은 없다고 하더군요.
> 앞으로도 그 약이 유일한 방법인데 어떻게 해야 할까요?
> 9개월동안 환자에게는 아무일 없던것처럼 해왔던 병원에서 갑자기 무슨짓일까요?
>
> 너무 억울해서 두서 없이 이렇게 글을 올립니다.
> 어떻게 해야 할까요?
> 두서 없어서 죄송합니다.
>